Դեղերի անվտանգություն

«Փոքրաքանակ թույնն արդյունավետ դեղ է, մեծաքանակ դեղը` թույն»:

Ու. Ուիթերինգ

Բացարձակ անվտանգ դեղ գոյություն չունի

Բժշկագիտության և դեղագործական արդյունաբերության սրընթաց զարգացումը XX դարում լայն հնարավորություններ բացեց մարդկության առջև: Բացահայտվեցին բազմաթիվ հիվանդությունների բնույթը, ստեղծվեցին տարբեր դասերի արդյունավետ նոր դեղեր, հաղթահարվեցին մեծ թվով հիվանդություններ, առաջին հերթին` վարակիչ հիվանդությունները: Սակայն նաև ակնհայտ դարձավ, որ նույնիսկ բժշկական սխալի բացակայության դեպքում չկա բացարձակ անվտանգ դեղ, որ դեղը հզոր զենք է, որի անփույթ կիրառումը կարող է հանգեցնել լուրջ բարդությունների: 

XX դարի սկզբում դեղերի որակի, արդյունավետության և անվտանգության տվյալները գնահատվում էին ոչ քննադատորեն` չխորանալով դրանց էության մեջ, հաճախ հիմնվելով առանձին մասնագետների կարծիքի վրա: Հետազոտությունների ցածր որակի հետևանքով տուժում էին միլիոնավոր հիվանդներ: 

1937թ. ամերիկյան M.E. Massengill դեղագործական ընկերությունը որոշեց արտադրել սուլֆանիլամիդի` երեխաների համար նախատեսված առաջին հակամանրէային դեղը: Քանի որ սուլֆանիլամիդները դժվար լուծվող նյութեր են, որպես ամենահարմար լուծիչ օգտագործվեց դիէթիլենգլիկոլը, որի թունայնությունը բավականաչափ ուսումնասիրված չէր և որի համար չէին անցկացվել կլինիկական փորձարկումներ: Չնայած ԱՄՆ-ում գործող վերահսկման զարգացած համակարգի, արդեն վաճառված դեղի զոհ դարձավ ավելի քան 100 մարդ` մեծ մասը երեխաներ: Այդ դեպքից հետո ԱՄՆ-ում ձևավորվեց դեղերի գրանցման չափազանց խիստ համակարգ:

1960թ. մարդկությունը դարձավ «թալիդոմիդային ողբերգության» ականատեսը, երբ եվրոպական երկրներում գրանցված, սակայն ոչ լիարժեք ուսումնասիրված թալիդոմիդ դեղը նշանակվում էր հղիներին, որի հետևանքով ավելի քան 15000 երեխա ծնվեցին բնածին արատներով (վերջույթների բացակայություն կամ թերզարգացում), որոնցից 5000-ը դեռևս ողջ են: Այդ դեպքը շրջադարձային էր եվրոպական երկրների համար: Բժշկական հասարակայնությունը, ինչպես նաև առողջապահական մարմինները հասկացան, որ անվտանգ դեղեր ունենալու համար պետք է ավելի զգոն և խիստ վերահսկել դեղերի ստեղծման և կիրառման բոլոր փուլերը` ինչպես հետազոտական, այնպես էլ հետշուկայական: 

Դեղերի կողմնակի ազդեցությունների հետևանքով մահացությունը աշխարհում 5-րդ տեղում է` սրտանոթային հիվանդություններից, տուբերկուլոզից, վնասվածքներից և քաղցկեղից հետո: Նույնիսկ զարգացած երկրներում հոսպիտալացված հիվանդների ընդհանուր թվի 10%-ից ավելին դեղերի կողմնակի ազդեցությունների հետևանքով հոսպիտալացվածներն են, որոնց անհրաժեշտ բուժումն իրականացնելու համար որոշ երկրներ դրա վրա ծախսում են հիվանդանոցային բյուջեի ավելի քան 20%-ը:

Այս ամենն, ի վերջո, հանգեցրեց բժշկագիտության նոր ոլորտի ձևավորմանը, որն անվանվեց ԴԵՂԱԶԳՈՆՈՒԹՅՈՒՆ (Pharmacovigilance)` դեղերի անվտանգության հսկման համակարգ, որն ուղղված է դեղերի անցանկալի կողմնակի երևույթների հայտնաբերմանը, ուսումնասիրմանը, արժևորմանը և կանխարգելմանը: 

Դեղազգոնություն - pharmacovigilance

Դեղազգոնության միջազգային համակարգը ստեղծվել է 1978թ., երբ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) համաժողովում ընդունվեց դեղերի կողմնակի ազդեցությունների դիտարկումը կարգավորելու նոր նախագծի մեկնարկման մասին բանաձևը: Այն դարձավ ԱՀԿ-ի դեղերի կողմնակի ազդեցությունների դիտարկման միջազգային ծրագրի հիմքը: 

Ներկայումս դեղերի անվտանգության ավելի քան 90 երկրների ազգային կենտրոններ այս ծրագրի լիիրավ մասնակիցն են և սերտորեն համագործակցում են ԱՀԿ-ի դեղերի կողմնակի ազդեցությունների դիտարկման կենտրոնի հետ (Uppsala Monitoring Centre-UMC), որի տվյալների բանկում 3 միլիոնից ավելի տեղեկություններ կան: Այն ամեն տարի համալրվում է մոտ 200000 նոր տվյալներով, որոնք ԱՀԿ-ի մասնագետների կողմից պարբերաբար ենթարկվում են մանրակրկիտ վերլուծության, ապահովելով հետադարձ կապը դեղարտադրողների և բժշկական հասարակության միջև: 

Հայաստանի դեղազգոնության ազգային կենտրոնը գործում է դեղերի և բժշկական տեխնոլոգիաների փորձագիտական կենտրոնի կազմում: Այն ԱՀԿ միջազգային ծրագրի մասնակից է 1997թ.-ից: 

Դեղազգոնության անհրաժեշտությունը

Խիստ կարևորվում է դեղազգոնության համակարգի արդիականությունը` հատկապես զարգացող երկրների համար, հաշվի առնելով, որ այնտեղ` 

• հաճախ կիրառվում են չգրանցված և ապօրինի ճանապարհով ներկրված (էժան) դեղեր, 
• երբեմն թերի է կամ բացակայում է համապատասխան օրենսդրությունը, 
• շուկայում շրջանառվում են կեղծված կամ անորակ (սուբստանդարտ) դեղեր,
• թերի է կամ բացակայում է դեղերի մասին անկախ տեղեկատվությունը,
• երբեմն դեղերը ոչ նպատակային են կիրառվում:

Հետվաճառքային դեղազգոնություն

Ինչու՞է անհրաժեշտ գրանցված դեղերի հետվաճառքային անվտանգության դիտարկումը. 

• կլինիկական փորձարկումների փուլում ընտրված հիվանդների թիվը սահմանափակ է, կիրառման պայմաններն այլ են, սահմանափակ է նաև փորձաքննական դիտարկման տևողությունը,
• դեղի կլինիկական հետազոտության ընթացքում բոլոր կողմնակի ազդեցությունները հնարավոր չէ հայտնաբերել նույնիսկ 5000, իսկ հազվադեպ` անգամ 10000 փորձարկվողի մասնակցությամբ,
• հազվադեպ հանդիպող դեղերի կողմնակի ազդեցությունների, քրոնիկական թունավորման, հիվանդների հատուկ խմբերում (երեխաներ, տարեցներ և հղիներ) օգտագործված դեղերի անվտանգության կամ փոխազդեցությունների մասին տեղեկատվությունը հաճախ թերի է կամ ոչ մատչելի:

Ո՞վ է իրականացնում դեղազգոնությունը 

Դեղերի անվտանգության հետվաճառքային դիտարկումներն իրականացվում են երկու հիմնական օղակների` դեղարտադրող ընկերությունների և համակարգը կարգավորող առողջապահության մարմինների դեղազգոնության կենտրոնների կողմից:

Դեղարտադրող ընկերությունները դեղերի անվտանգության ոլորտում ունեն երկու կարևոր խնդիր`

• դեղերի կողմնակի ազդեցության վերաբերյալ տվյալների հավաքագրում ու վերլուծություն, անհրաժեշտության դեպքում դեղի կիրառման հրահանգի վերանայում. անվտանգությանը վերաբերող բաժիններում համապատասխան փոփոխությունների ներառում կամ դեղի վաճառքի դադարեցում,
• կարգավորող մարմիններին և բժշկական հասարակությանը նոր դեղերի կողմնակի ազդեցության մասին տեղեկացում: 

Ազգային կենտրոնները (կարգավորող մարմին) նույնպես հսկում են իրենց երկրների շուկաներում առկա դեղերի անվտանգությունը և անհրաժեշտության դեպքում արտադրողից պահանջում դեղի վերաբերյալ տեղեկատվության վերանայում կամ դեղի գրանցումն անվավեր ճանաչում` դրա վաճառքի դադարեցմամբ: 

Դեղազգոնության համակարգը կարող է կանխել նոր ողբերգությունները 

Շատ դեղերի «անվտանգության դեմքը» լիովին բացահատվեց արդեն հետվաճառքային փուլում, երբ դրանք լայնորեն կիրառվում էին ամբողջ աշխարհում: Անցան բազմաթիվ տարիներ, մինչև հաստատվեցին ստամոքսաաղիքային համակարգի վրա ասպիրինի կողմնակի ազդեցությունները և հայտնաբերվեց, որ ֆենացետինի երկարատև օգտագործման հետևանքով երիկամային պտկիկային մեռուկ է առաջանում: 35 տարի անց նոր հայտնաբերվեց ամիդոպիրինի` ագրանուլոցիտոզ հարուցելու հատկությունը: 

Ինքնաբերական տեղեկությունների արդյունքում դեղաշուկայից դուրս մղված դեղեր 

Շատ երկրներում դեղերի կողմնակի ազդեցությունների դիտարկման առավել տարածված մեթոդը բժիշկների կողմից դրանց մասին ինքնաբերական տեղեկություններն են, որոնց շնորհիվ շուկայից դուրս են մղվել բարձր թունայնությամբ բազմաթիվ դեղեր (տես աղյուսակը):

Ինքնաբերական տեղեկությունների համակարգը կարող է նաև ազդել դեղի կիրառման հրահանգի վրա: Օրինակ, 2001թ. Cyclophosphamide դեղի կիրառման հրահանգում ներառվեցին մինչ այդ անհայտ կողմնակի ազդեցություններ` Սթիվեն-Ջոնսոնի և թունային վերմաշկային նեկրոլիզի համախտանիշները: 

Lozartan-ը ԱՄՆ-ի շուկա է մուտք գործել 1995թ.: Վերջերս Lozartan-ի դեղերի կողմնակի ազդեցությունների բաժնում ներառվել են անոթաբորբը, ալերգիկ ծագման ծիրանացանը (ներառյալ` Գենոխ-Շոնլեյնի ծիրանացանը), անաֆիլաքսային շոկը, անաֆիլաքսաբնույթ ռեակցիաները: 

Levofloxacin-ը ԱՄՆ-ի շուկա է ներթափանցել 1997թ., 2000թ. փետրվարին կիրառման հրահանգը համալրվել է «փորոքների թրթիռ» կողմնակի ազդեցությամբ:

Դեղազգոնության ազգային ծրագիր

Հետվաճառքային դիտարկման ազգային ծրագրի արդյունավետությունն ուղղակիորեն պայմանավորված է բժիշկների և դեղագործների ակտիվ մասնակցությամբ: Նրանք են հիվանդին նշանակում ու տրամադրում դեղը, և նրանց մոտ է վերադառնում հիվանդը կողմնակի երևույթի գանգատով: Դեղերի կողմնակի ազդեցությունների մասին կարելի է հայտնել Դեղերի անվտանգության դիտարկման ազգային կենտրոն` Դեղերի փորձագիտական կենտրոնի կայքում (www.pharm.am) տեղադրված «Դեղի կողմնակի ազդեցության կամ արտադրական թերացման մասին հայտագիրը» լրացնելու միջոցով: Ներկայացված տեղեկությունը կենտրոնի փորձագետների կողմից ենթարկվում է մասնագիտական վերլուծության և ընդգրկվում ԱՀԿ-ի դեղերի կողմնակի ազդեցությունների տվյալների բազայում` անհրաժեշտության դեպքում հանգեցնելով համապատասխան կարգավորիչ որոշումների` ինչպես տեղական, այնպես էլ միջազգային մակարդակով: 

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ